Edelleen puhutaan siitä, että ravitsemustutkimuksen piirissä käydään ”rasvasotaa”. Tämä saa pontta aina siitä, kun joku uusi tutkimustulos julkistetaan. Taikka sitten siitä, että joku nimekäs tutkija antaa kohahduttavia lausuntoja. Ne tuntuvat aina näyttävän samaan suuntaan – koko ajan tulee uutta tietoa siitä että ravitsemussuositusten mukainen neuvo korvata eläinrasvoja kasvirasvoilla on väärin.
Mutta onkohan asia ihan näin? Listataanpas tähän muutamia viimeisen n. 1,5kk aikana julkaistuja tutkimuksia. Kuinka moni näistä on ylittänyt uutiskynnyksen?
Artikkeli:
Kommentti:
Tämän tutkimuksen taustalla vaikuttaa yhdysvaltalainen professori Ronald Krauss. Hän on pitkän linjan arvostettu sydäntutkija mutta niin ikään tunnettu muutamista hieman valtavirrasta eriävistä näkemyksistään. Hänen ryhmänsä on kuuluisan ravitsemustutkimusten meta-analyysin takana, joka muutamia vuosia sitten antoi mainitulle ”rasvasodalle” oikein kunnolla potkua. Siinä näytettiin, ettei tyydyttynyt rasva ollut väestötasolla itsenäinen sydäntautien riskitekijä. Rasvakeskustelu ei sen jälkeen ole ollut entisellään. Mielenkiintoisena seikkana mainittakoon, että kyseisen meta-analyysin ensimmäinen kirjoittaja, tri Patty Siri-Tarino on kirjoittanut hiljattain kolesterolitutkimuksen historiikin yhdessä Kraussin kanssa. Siinä he tekevät varsin selväksi, mitä mieltä ovat veren kolesterolipitoisuuden merkityksestä:
Krauss on esittänyt 1980-luvulta saakka, että LDL-hiukkasten koko on tärkeä tekijä sydän- ja verisuonitautiriskissä. Tämä ei kuitenkaan ole vakuuttanut laajempaa tiedeyhteisöä 30 vuoteen eikä partikkelikokomittausta pidetä edelleenkään niin merkittävänä asiana, että sitä kannattaisi rutiinisti seurata (tai että siihen kannattaisi puuttua muiden hoidon kohteiden ohjella/sijaan). Hiukkaskokoa ja sen merkitystä kuitenkin tutkitaan edelleen. Aika näyttää, jääkö se lopullisesti unholaan vai voitaisiinko sitä käyttää esimerkiksi tietyntyyppisten potilasryhmien (esim. diabeetikot) tarkempaan erotteluun riskin perusteella.
Tässä uudessa työssä, Kraussin labra värväsi mukaan koehenkilöitä, joilla on veressään pääasiassa pienempiä LDL-hiukkasia (Kraussin määrittelemä ”B-tyyppi”) ja heidät satunnaistettiin joko runsaasti (18% kokonaisenergiasta) tai vähän (9%) tyydyttynyttä rasvaa sisältävälle ruokavaliolle. Hiilihydraattien, proteiinin ja kokonaisrasvan määrä oli kutakuinkin sama. Tyydyttyneen rasvan lähteenä oli joko täys- tai vähärasvaiset maitotuotteet ja määrää säädeltiin korvaamalla se kertatyydyttymättömällä rasvalla. Huomattakoon vielä että hiilihydraatin määrä oli molemmissa ruokavalioissa 39-37% ja muutokset tehtiin lähtötasosta 55%. Kyseessä on siis niukin naukin jopa karppaukseksi luokiteltava ruokavaliomuutos.
Tuloksena oli, että runsaammin tyydyttynyttä rasvaa syönyt koeryhmä koki LDL-hiukkasten pienenmistä yhä edelleen.
Tämä pitää tietysti laittaa muiden samankaltaisten tutkimusten kontekstiin eikä se yksittäisenä tuloksena kerro vielä paljoa. Ja kuten todettua, partikkelikoko ja sen muutokset eivät välttämättä ole kliinisesti merkitseviä. Tutkimuksessa kuitenkin huomattiin myös kokonaiskolesterolin, LDL-kolesterolin ja apoB:n (LDL-hiukkasten määrän tarkempi mittari) huononemista. Niillä todennäköisesti ON merkitystä.
Näitkö tästä otsikoita? ”TYYDYTTYNEELLÄ RASVALLA KARPPAAMINEN HUONONTAA VERIARVOJA”?
Minä en.
Toinen tutkimus:
Kommentti:
Tanskalaisen proffan, Arne Astrupin johdolla tehty satunnaistettujen tutkimusten koonti- eli meta-analyysi. Sisältää 10 tutkimusta, joissa vertailtu VHH:ta (alle 45% energiasta hiilareina) runsashiilarisempaan ruokavalioon. Jos lukee internettiä, karppauksen pitäisi olla varsinkin diabeetikoille ylivoimainen tapa paitsi laihtua, myös hallita verensokeria, eikö?
Onhan se, jos katsotaan tilannetta alle vuoden mittakaavassa. Vuoden kohdalla erot ovat jo tasoittuneet. Silmiini ei sattunut otsikoita huutaen ”KARPPAUKSEN HYÖDYT LYHYTKESTOISIA”.
Jos tuntuu että karppaus toimii omalla kohdalla, mikäs siinä. Kunhan pitää myös huolen siitä, että sydän- ja verisuonitautien riskitekijät pysyvät kunnossa tai mielellään paranevat. Yleensä tämä vaatii sitä, että jopa karpatessa rasvan lähteenä kannattaa olla joku muu kuin voi/kookosöljy tms.
Tästä päästäänkin kolmanteen tutkimukseen…
Kommentti:
Satunnaistettu tutkimus, missä tavoitteena oli selvittää juuston ja voin vaikutuksia veren rasva-arvoihin sekä muutamiin muihin sydäntaudin riskitekijöihin. Samat henkilöt suorittivat peräjälkeen kaikenkaikkiaan viisi erilaista ruokavaliota, joissa energiamäärä oli sama. Muuttujina rasvan laatu ja hiilareiden määrä:
Tulokseksi saatiin, että kun verrataan reilummin tyydyttynyttä rasvaa sisältäviä ruokavalioita vähärasvaiseen (runsashiilariseen) ruokavalioon, juustolla ja voilla on eriäviä vaikutuksia:
Molemmat kuitenkin huonontavat rasva-arvoja, sillä nostavat sekä LDL-kolesterolin että apoB:n määrää – voi selvästi enemmän.
Näitkö otsikoita ”VOIN SYÖNTI NOSTAA KOLESTEROLIA”? Itselleni ei tullut vastaan.
Maaliskuun 17.-19. päivä Washingtonissa järjestettiin American College of Cardiologyn vuosittainen kokous. Kyseessä on yksi maailman tärkeimmistä kardiologian alan kokouksista, joka kerää yli 18 000 osallistujaa. Nämä ovat kuin tutkijoiden ja terveydenhuoltoalan festarit. Suuria esiintyjiä odotetaan jännityksellä ja tilaisuudessa on mainio tilaisuus tavata vanhoja ja tehdä uusia tuttavuuksia.
Tänä vuonna ylivoimaisesti suurin uutinen oli ensimmäinen ”kova” tutkimus uusista LDL-kolesterolia alentavista pistoksina annosteltavista lääkkeistä. Aikaisemmin on tiedetty niiden alentavan kolesterolia todella tehokkaasti ja johtavan valtimotautimuutosten vetäytymiseen. Samaan aikaan kun tutkimuksesta kerrottiin ACC17-kokouksessa, se julkaistiin arvostetussa New England Journal of Medicine-lehdessä.
Tämän yhteenvedon neljäs tutkimus on siis:
Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease
Kommentti:
Kyseessä on ensimmäinen tutkimus monesta. Useat isot lääkeyhtiöt kehittelevät nimenomaan näitä tämäntyyppisiä pistoksina annettavia ’biologisia lääkkeitä’ LDL-kolesterolin alentamiseen. Sitä pidetään nykytiedon mukaan niin tärkeänä, että ainakaan näissä ensimmäisissä tutkimuksissa ei ole katsottu edes eettiseksi testata uusia lääkkeitä täysin itsenäisesti lumelääkkeeseen verrattuna. Tästä syystä molemmat vertailuryhmät käyttävät jo statiinia mutta uusi lääke lisätään sen päälle (toisessa ryhmässä lisätään lumelääke).
Tulokset ovat rohkaisevia ja mielenkiintoisia.
Johtuen statiinilääkityksestä, koehenkilöillä oli LDL-kolesteroli jo lähtötasolla 2,4 mmol/l, mikä on kohtalaisen hyvä. Suositus koko väestölle on alle 3,0 mutta sepelvaltimotautipotilaille (joita tässä tutkittiin) tavoite on alle 1,8. Uuden lääkkeen avulla LDL laskettiin jopa alle 0,8 ja sen seurauksena oikeaa lääkettä saaneessa ryhmässä tapahtui n. 15% vähemmän sydänkohtauksia. 4-vuotiseksi kaavailtu tutkimus sai tilastollisesti merkitsevän tuloksen jo 2,2 vuodessa, jolloin se keskeytettiin ennenaikaisesti.
Ero sydäntapahtumien määrässä on pieni mutta merkitsevä ja lyhyt seuranta-aika ei riittänyt havaitsemaan eroa suoranaisissa kuolemissa (toinen syy lienee siinä, että koehenkilöt olivat nuorehkoja, vain hieman päälle kuusikymppisiä miehiä ja naisia). Tulos on kuitenkin erittäin tärkeä sillä se osoitti myös, että äärimmäisen alhainen LDL vaikuttaisi verrattain turvalliselta (haittojen määrä oli vähäinen) ja että mitä alemmas mennään, sen parempi.
Todelliset haitat ja hyöty tulevat kuitenkin esiin vasta pitkällä aikavälillä useiden tutkimusten toimesta. Tällä hetkellä näiden lääkkeiden käyttöönottoa hidastaa erittäin korkea hinta, joka tuskin lähiaikoina laskee.
Tänä viikonloppuna putkahti ulos vielä yhteenvedon viides tutkimus niin ikään arvostetussa The Lancet-lehdessä:
Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study
Kommentti:
Tässä tutkimuksessa matkattiin Etelä-Amerikan viidakkoon tarkastelemaan Tsimane-kansan terveyttä. Kyseessä on eristyksissä elävä metsästäjä-keräilijäheimo, jonka ravinnosta yli 70% koostuu hiilihydraateista. Heillä on myös suuri alttius loisille ja tartuntataudeille, joiden arvellaan olevan yhteydessä sydän- ja verisuonisairauksiin. Kirjallisuuskatsauksensa perusteella tutkijat tulivat siihen tulokseen, että elinolosuhteistaan huolimatta Tsimane-heimon jäsenillä on kaikkein vähiten sydän- ja verisuonitautia maailmassa. Heidän kolesteroliarvonsa on länkkäreihin verrattuna matala läpi koko iän. Ja vastoin Googlen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan oppeja, ravinnon suuri hiilaripitoisuuskaan ei tee näistä ihmisistä lihavia.
Pitää toki muistaa, että kyseessä on poikkileikkaustutkimus (ilman seuranta-aikaa) ja kaikissa elämäntavoissa on lukematon määrä sekoittavia tekijöitä. Tämä ei ole ainoa laatuaan, sillä Tukisentan ylängöillä Uudessa-Guineassa asuvat alkuperäisväestöt voivat syödä jopa yli 90% energiastaan hiilihydraatteina ilman että heillä esiintyy juurikaan sydänsairauksia taikka ylipainoa. Tutkimukset alkuperäisväestöistä tarjoavat materiaalia monenlaisiin tulkintoihin mutta kuten kaikki muutkin, ne pitää tulkita laajemmassa asiayhtedessä.
Loppuun vielä bonus:
Dietary Fatty Acids and Coronary Heart Disease in Mortality in the Alpha Omega Cohort
Kommentti:
Tätä ei ole vielä vertaisarvioitu, vaan tulos on julkaistu kongressissa lyhennelmänä. Siinä kuitenkin vihjaillaan siihen suuntaan että (jälleen kerran) tyydyttyneen rasvan vaihtaminen tyydyttymättömään vähentää sydänkuolleisuutta. Tällä kertaa tarkastelun kohteena on hyvässä hoidossa olevat potilaat, jotka ovat jo yhden infarktin sairastaneet. Nähtäväksi jää, muuttuuko tämä kun tulos pääsee lehteen saakka.
Yhteenveto:
Kun katsoo kuluneen 1,5kk aikana uutisoituja rasva- ja kolesterolitutkimuksia, ainakin omaan mieleeni on jäänyt vain Salim Yusufin kohahduttanut video (johon kirjoitimme Timo Kettusen kanssa kommentin täällä). Samaan aikaan kuitenkin tapahtuu paljon sellaista, mistä ei saa kovin raflaavia otsikoita. Ne kun tukevat edelleen vallitsevaa viisautta: suosi pehmeitä rasvoja kovien sijaan ja tarkkaile LDL-kolesteroliasi.
Tylsää ku mikä mutta suurin osa tutkimuksista puoltaa sitä. Edelleen.
Lyhyen ajan sisällä on isosti uutisoitu vain yhdestä ravinnon rasvoja ja veren kolesteroliarvoja koskevasta raflaavasta tuloksesta. Samaan aikaan on kuitenkin julkaistu viisi muuta tulosta:
- Runsaasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä maltillisesti vähähiilihydraattinen ruokavalio huonontaa kolesteroliarvoja niillä, joilla LDL-hiukkaset ovat pieniä
- Karppaus tuottaa parempia tuloksia verensokerin ja painon hallinnassa vain alle vuoden aikajänteellä
- Voi ja juusto huonontavat kolesteroliarvoja. Voi selvästi enemmän kuin juusto.
- Uusi, pistoksena käytettävä kolesterolilääke laskee LDL:n super-alas ja vähentää myös sydänkohtauksia
- Etelä-Amerikasta raportoidaan heimosta, jolla lienee vähiten sydänsairautta maailmassa. Heillä on jatkuvasti matalahko kolesteroli ja he saavat energiastaa yli 70% hiilihydraatteina
- (Bonus) vertaisarvioimattoman tuloksen mukaan, sydänkohtauksen sairastaneilla tyydyttyneen rasvan vaihtaminen tyydyttymättömään vähentää kuolleisuutta.
Mitä välii. Täysin diletanttina terveyshörhöilijänä, jolle on kertynyt kuitenkin tietoa ja kokemusta yllin kyllin, sanon hilivilihoo kaikille näille tutkimuksille, sillä jo pelkästään tieto jokaisen inehmon suoliston ainutaatuisuudesta saa minut vakuuttumaan, ettei kenellekään, siis ei ainoallalakaan, ole ainoaa oikeaa tietoa, mikä olisi paras valinta minulle tai sinulle. Ainoa varmasti oikea neuvoa, on syödä laadukasta ja monipuolista. Itse olen 75 v. superfuudailija ja aina kun pelaan golfia ikäisteni kanssa huomaan, etten taida kovin metsässä olla valintojeni kanssa.
Onnea valitsemallesi tielle, Veikko! Hienoa jos homma toimii 🙂 Emme kuitenkaan voi pitää kenenkään henkilökohtaisia kokemuksia yleisemmin sovellettavina.
Pauli:
Emme kuitenkaan voi pitää kenenkään henkilökohtaisia kokemuksia yleisemmin sovellettavina.
………………………………………………..
Minä näin laillistettuna gourmetruokailijana olen toista mieltä asiasta,hyvä Pauli. Nimittäin olen huomannut, että some on täynnä henkilökohtaisia kokemuksia siitä, että kova rasva ei tapa edes suurina annoksina.
Ronald Krauss on näköjään saanut päinvastaisen tuloksen tutkimuksessaan? Voisiko se johtua mahdollisesti tästä huomiostasi?
Pauli kirjoitti:
Huomattakoon vielä että hiilihydraatin määrä oli molemmissa ruokavalioissa 39-37% ja muutokset tehtiin lähtötasosta 55%.
Kommentti: Minä en ainakaan laillistettuna gourmetruokailijana käytä tuollaisia määriä hiilareita ja hyvin menee..
Ehdotukseni onkin, että Krauss tutkisi seuraavaksi,miten hiilarien vähentäminen noin tasolle 20 gramma/pvä vaikuttaisi LDL-hiukkasten kokoon.
Linkin kuvista voi ottaa mallia
Under 20 grams per day
https://www.dietdoctor.com/how-low-carb-is-low-carb
Some on myös täynnä henkilökohtaisia kokemuksia yksisarvisista, enkelipalloista ja maapallon litteydestä. Nekään eivät ole vahvaa todistusaineistoa minkään totuusväittämän puolesta.
Ei muuta kun Kraussille mailia tutkimusvinkistäsi 😉
Ajattelit siis kuitata kommentin huumorilla? Ehei näin hyvä Pauli. Kysymys ei ollut enkelipalloista vaan ihan vakavasta asiasta.
Näin laillistettuna gourmetruokailijana olen huomannut, että yksittäistapauksia alkaa tipahdella nettiin suuren rahan voimalla ja mitäs sitten tehdään? Ettei vaan rahamiehet kohta jyräisi teitin? Vai odotellaanko,koska yksittäistapausten luku nousee tuhansiin?
We published groundbreaking research on the reversal of type 2 diabetes in the absence of medications or surgery. Our landmark study has over 250 patients and is two years in length.
https://www.virtahealth.com/research
Kysypä enkelipalloihin uskovilta ihmisiltä, miten huumorilla he sen ottavat. Luulen että eivät lainkaan. Tämän takia tarvitsemme parempia mittareita totuuden arvioimiseksi, kuin ihmisten henkilökohtaiset kokemukset. Vaikka niitä olisi tuhansia. Miljoonat amerikkalaiset olivat sitä mieltä, että Trumpista tulisi hyvä presidentti. Myöskään asioiden suosio ei ole luotettava totuuden mittari.
PAULI
Tiedät varmaan, että Pfizer lopetti jo viime vuonna oman PCSK9-lääkkeensä potilaskokeet (phase 3). Todettiin, että tämän biologisen lääkkeen kolesterolia alentava vaikutus vaimeni parissa vuodessa ja jäi jäljelle vain haittavaikutukset.
Eräs geriatrian professori TS epäili, että elimistö kehittää vähitellen jonkinlaisen puolustusmekanismin tätä vierasta ainetta vastaan.
Itse epäilen maalaisjärjellä, että mekanismia voi verrata valkosoluihin, mitkä tappelevat pieniä tulehduksia vastaan.
Toinen vaihtoehto voi olla se, että elimistö kehittää resistenssin PCSK9-lääkkeelle. Tällainen esimerkki oli akatemiaprofessori Markku Laakson et.al statiinidiabetestutkimus. Siinähän statiini vähensi monilla haiman betasolujen insuliinieritystä ja/tai aiheutti insuliiniresistenssiä.
Statiinidiabetekset alkoivat lisääntyä reippaasti vasta 3-4 vuoden statiinilääkityksen seurauksena. Amgenin PCSK9-lääkkeellä on vasta noin 20 kuukautta pitkä potilastutkimus. Kauhulla odotan uusia tuloksia parin vuoden päästä.
Itsekin odotin toiveekkaana PCSK9-lääkkeestä statiinin korvaavaa pelastajaa FH-potilaille.
P.S.
Asian vierestä
Olin viime keskiviikkona Duodecimin seminaarissa. Sain Duodecimin kirjallisen todistuksen, että olen suorittanut 3 tuntia erikoistuvan lääkärin koulutusta. Vastaava todistus on arkistossani helmikuulta 2012, kun olin Fimean julkaisuharhaa käsittelevässä seminaarissa. Nyt minulla on jo yhteensä 6 virallisesti todistettua tuntia erikoislääkärikoulutusta.
Kaikissa biologisissa lääkkeissä on ongelmana mahdollinen immunogeenisyys. Lääke itsessään on proteiinirakenteinen vasta-aine ja koska se tulee kropan ulkopuolelta, elimistö voi alkaa kehittää sitä vastaan omia vasta-aineitaan.
On myös täysin mahdollista, että PCSK9-estäjillä on lievä diabetesriskiä kohottava vaikutus. Tämä nähdään jopa joillakin ihmisillä joilla on LDL-kolesterolia alentava geneettinen muutos kyseisessä proteiinissa. Toinen mahdollinen riskin paikka on lisääntynyt kaihi, josta on alustavia viitteitä.
Kaikilla lääkkeillä on haittoja. Olennaista on nähdä, ovatko hyödyt haittoja suuremmat. Toistaiseksi näyttää lupaavalta mutta on selvää että todellinen haittaprofiili on selvillä vasta vuosien päästä.
Onnea erikoislääkäriopinnoistasi! 😉
”Siinä kuitenkin vihjaillaan siihen suuntaan että (jälleen kerran) tyydyttyneen rasvan vaihtaminen tyydyttymättömään vähentää sydänkuolleisuutta.”
Tyydyttyneiden rasvojen vaihtaminen monityydyttymättömiin rasvoihin ei vähennä sepelvaltimotautikuolleisuutta satunnaistettujen ja kontrolloitujen tutkimusten (RCT) mukaan.
Cochrane-katsauksessa (Hooper L ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;6:CD011737) todettiin alaryhmäanalyysissä riskisuhde (95%:n luottamusväli) 0,98 (0,74-1,28) sepelvaltimotautikuolleisuuden osalta.
Ramsdenin ym. (BMJ 2016;353:i1246) viiden RCT:n primaarimeta-analyysissä todettiin hasardisuhde (95 %:n luottamusväli) 1,13 (0,83-1,54) sepelvaltimotautikuolleisuuden osalta. Kahdeksan RCT:n osalta vastaava tulos oli 1,00 (0,81-1,24).
RCT-näyttö ei (edelleenkään) tue väitettä, että tyydyttyneiden rasvojen vaihtaminen monityydyttymättömiin vähentäisi sepelvaltimotautikuolleisuutta.
Entä jos tuo tulos tullaan julkaisemaan sellaisenaan tuossa muodossa kun se kongressiabstraktissakin on? Luuletko että sitä ei koskaan oteta mukaan tuleviin meta-analyyseihin?
Miksi keskityt Hooperin analyysissä juuri kyseiseen alaryhmäanalyysiin? Kirjoittajien oma tulkinta datasta on, että pieni mutta mahdollisesti merkittävä ero löytyy.
Mitä Ramsdenin metaan tulee, mielestäni Walter Willett on kirjoittanut siihen varsin osuvaa kritiikkiä. Minnesotan data uudelleenlämmittelystä olen itsekin kirjoittanut täällä.
Toinen näkökulma on tarkastella vaihtokauppaa prospektiivisten kohorttitutkimusten perusteella. Jakobsen ym. löysivät hyötyä, kuten myös hiljattain Chen ym.
Ravitsemustiede – varsinkaan väestötasolla tai edes suurissa RCT-tutkimuksissa – ei ole mitään eksaktia tiedettä. Sen vuoksi tulokset tulee tulkita mahdollisimman laajan ja mielellään vahvemman biologisen näytön kontekstissa. LDL-kolesterolia koskeva tutkimusnäyttö nojaa eläinkokeisiin, genetiikkaan, solu- ja molekyylibiologiaan sekä erilaisiin interventioihin. Tähän voidaan lisätä syöttötutkimuksista saatu tieto tyydyttyneen rasvan vaikutuksista. Toki ruokavalio on aina kokonaisuus ja riskiin vaikuttaa moni muukin tekijä mutta kokonaiskirjallisuuden valossa pidän tällä hetkellä todennäköisempänä sitä että vaihtokauppa todella kannattaa suurimmalla osalla ihmisistä. Tärkeintä on mielestäni pysyä selvillä omista riskitekijöistä ja tehdä muutoksia elämäntapoihin niiden perusteella.
Kohdassa “Kyseessä on yksi maailman tärkeimmistä kardiologian alan kokouksista, joka kerää yli 18,000 osallistujaa” on pilkkuvirhe. Luulen, että tarkoitus oli sanoa, että kerää yli 18000 osallistujaa eikä yli 18 osallistujaa.
Haha! Joo, tai itse asiassa siinä oli tarkoitus sanoa että kerää yli 18 000 osallistujaa 😉
Erinomainen kirjoitus jälleen kerran!
Mainitsit, että nyt julkaistun pistettävän lääkkeen tutkimusasetelmassa verrattiin dokumentoituun aktiiviseen verrokkilääkkeeseen (statiini) add-on menetelmällä. Sama asettelu muodostui aikanaan statiinitutkimuksissa standardiksi (verrokkina ei potentti statiini) mahdollisesti eettisten arvioiden vuoksi.
Edustat huipputason tutkimusta ja tietotaitoa Suomessa. Tutkimus ei pysähdy vaan varmasti on jo seuraavan lääkeaineluokan tutkimushypoteeseja tiedelehdistössä julkaistu. Siksi kysynkin, onko tiedossasi nyt keskustellun pistettävän lääkeaineluokan jälkeen kehitettyjen lääkkeiden tutkimusasetelmia? Onko pistosmuotoinen interventio kehityksen päätepiste?
En ole kuullut kokonaan uusista antotavoista mutta kyllähän farmakologia menee jatkuvasti eteenpäin. Näiden PCSK9-vasta-ainetyyppisten lääkkeiden vanavedessä on jo tulossa seuraava sukupolvi, missä lääkkeen vaikutusmekanismi perustuu suoraan RNA-interferenssiin. Esimerkkinä inklisiraani, josta on jo ensimmäisten faasien dataa saatavilla. Etuna näyttäisi toistaiseksi olevan poikkeuksellisen pitkäaikainen vaikutus jopa yhdellä pistoksella.
Kokonaan toinen maailma on sitten erilaiset nanoteknologiaan perustuvat lääkkeet ja muut biologisten lääkkeiden alaluokat, kuten geeni- ja kantasoluterapiat. Näissäkin kuitenkin antotapana tietääkseni joko sc-pistokset tai infuusiot.
Edelliseen kommenttiin liittyen haluaisin itsekin esittää kysymyksen koskien sitä, missä mennään nykyisessä lääkkeiden kehittelyssä?
Sepelvaltimotaudin hoitohan perustuu (hieman yksinkertaistaen) sairauden kehittymisen ehkäisemiseen elämäntapa- ja rasvalääkehoidolla, sairauden akutisoitumisen ehkäisemiseen veren hyytymisjärjestelmään vaikuttavilla lääkeaineilla, sepelvaltimotautikohtaukseksi äityneiden plakkien rassailuun pallolaajentimella tai ohitteluun säärilaskimolla tai rintavaltimolla sekä kardiosyyttien kuolemasta heikentyneen sydämen työtaakan keventämiselle verenpainelääkehoidolla.
Varsinaisen ennustetta parantavan farmakologisen hoidon osuushan on siis vaikuttaa ihmisen lipidimetaboliaan, vaikuttaa hyytymisjärjestelmään, vaikuttaa adrenergiseen järjestelmään sekä vaikuttaa RAS-järjestelmään. Tämä jättänee kuitenkin järjestelmiä, jotka jäävät vaille hoitoa. Saattaapi hyvin olla, että jonkin tai joidenkin niistä vaikutus mainitaan myös FOURIER-tutkimuksen artikkelissa:
“A delay between the onset of LDL cholesterol lowering and the emergence of the full clinical benefit of the intervention in terms of clinical risk reduction has been well documented in trials of statins, ezetimibe, and other LDL cholesterol–lowering therapies.15,21-24 Likewise, in FOURIER, the magnitude of the risk reduction with regard to the key secondary end point appeared to grow over time, from 16% during the first year to 25% beyond 12 months, which suggests that the translation of reductions in LDL cholesterol levels into cardiovascular clinical benefit requires time.”
Olemassaolevat lääkkethän ovat jokseenkin loppuunkaluttuja: HMG-CoA-reduktaasin ja PCSK-9 estäjien hyöty tunnetaan, verihiutaleiden estäjien hyöty tunnetaan, K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden estäjän haitta tunnetaan, ACE- ja ATR-estäjien hyöty yksittäiskäytössä ja haitat yhteiskäytössä tunnetaan, MR-estäjän hyöty kombinoituna angiotensiinivaikutuksen estäjiin tiedetään, reniinin estäjän haitat tiedetään, β-salpajien hyödyt vajaatoiminnassa vastoin edellisiä luuloja ovat kiistattomat jne. jne.
Satutko tietämään, että onko perustutkimuksen tai lääkekehittelyn alaisuudessa mitään järjestelmää tai siihen vaikuttavaa molekyyliä, joka ei liittyisi juuri millää tavalla (kaikkihan liittyy kaikkeen jne.) em. patofysiologisiin reitteihin? Voitaisiinko esimerkiksi valtimoihin jo kertyneiden plakkien stabiliteettiä pyrkiä lisäämään myös muillakin keinoilla kuin matalalla kolesterolilla sekä plakin päälle ennalta-ehkäisevästi ujutetulla verkolla?
Erinomainen kysymys! Oman näkemykseni mukaan seuraavaksi vuorossa on tulehdustekijöihin vaikuttaminen. Käynnissä on kaksi tutkimusta, CIRT ja CANTOS, joissa testataan matala-annoksista metotreksaattia ja canakinumabia statiinin päälle lisättynä. Ne inhiboivat tulehdusta edistäviä tekijöitä hieman eri mekanismeilla. Lähivuosina tullaan siis näkemään, voidaanko tähän “residual riskiin” vaikuttaa tulehduksen kautta. Eläinkokeet tukevat tätä ja niin myös reumapotilailla tehdyt analyysit (heillä mahdollisesti reumalääkityksestä johtuen hieman alhaisempi sv-tapahtumien esiintyvyys).
Tulehdukseen liittyvä olennainen kysymys on kuitenkin se, onko se itse taudin kannalta lopulta hyvä vai huono juttu. Ateroskleroosihan on viime kädessä tulehdus, joka ei parane. Onko siis etenemisen estäminen oikea strategia? Vielä kauempana horisontissa häämöttää nk. resolviinit, jotka ovat tulehduksen paranemista edistäviä molekyylejä. Niitä tuotetaan ihan fysiologisestikin mutta voitaisiin ajatella niistä olevan hyötyä myös farmakologisesti. Sellainen yhdistelmähoito voisi toimia, että lipidit lasketaan (keskeinen syytekijä poistuu) ja tulehduksen paranemista nopeutettaisiin.
Iso kysymys on myös kolesterolin takaisinkuljetuksen tehostaminen. Tässä on ollut paljon toivoa mm. apoA-mimeettien suhteen. Alustavat tulokset olivat lupaavia – apoA-infuusio lisäsi vaahtosolujen tyhjentymistä. Myöhemmät tutkimukset eivät kuitenkaan ole onnistuneet toistamaan tulosta ja nyt apoA-hoidot uhkaavatkin kaatua koko HDL-hypoteesin mukana. Aika näyttää, keksitäänkö tilalle jotain muita HDL-hiukkasten funktioon vaikuttavia hoitoja.
Ylipäätään olennaista on, että valtimotaudin etenemiseen on useita polkuja (“pathway”). Tulehduksen lisäksi (ja osin siihen sisältyen) näitä ovat mm. neointiman muodostuminen, kalkkeutuminen, sileälihassolujen proliferaatio yms. Kun tehdään GWAS-tukimuksia, niissä nähdään että monet sv-riskiin assosioituvat geenit saattavat osallistua tällaisiin polkuihin, joiden kliinistä relevanssia ei ole välttämättä tutkittu lainkaan! Tästä oli hiljattain erinomainen kommentaari Circulationissa alan huippunimiltä. Jaoin myös eilen Twitterissä tämän katsausartikkelin, missä puhutaan noiden erilaisten polkujen merkityksestä. Näissä on vielä paljon potentiaalia.
Toki pitää muistaa, että terveellisellä ruokavaliolla ja liikunnalla on mahdollista vaikuttaa suotuisasti moneen polkuun kerralla.
Kiitos mielenkiintoisista tutkimusviitteistä.
Diagnostisilla menetelmillä on ikävä kyllä tietynlainen taipumus muodostua “paradigmoiksi”, jolloin taudin määrityksessä saatetaan päätyä laittamaan samaan laariin heterogeeninen joukko erilaisia syitä samalle löydökselle. Yksilöllinen ja yksilöity lääketiede alkaa nimenomaan oireet selittävästä spesiifistä diagnoosista ja kyseiselle diagnoosille muut hoidon onnistumiseen vaikuttavat tekijät huomioon ottavasta spesiifin hoidon antamisesta.
On helppoa ja yksinkertaista esimerkiksi kutsua verenpainetaudiksi nestekidenäytöllä näkyvää lukemaa, kun tietyt sovitut ns. toissijaiset syyt kohonneelle verenpaineelle on poissuljettu. Ei siinä mitään, onhan se toki kokeellisesti lukuisia kertoja osoitettu, että tuollaista lukemaa alentamalla lääkkeillä saadaan useita merkittäviä hyötyjä mm. aivoverenvuotojen ja sydämen rakennemuutosten vähentyessä – ei ole mitään syytä lopettaa verenpainelääkityksiä vaan on syytä pohtia, onko nestekidenäyttö paras tapa kohdentaa hoitoa.
Itse jokseenkin vierasta sitä ajatusta, että sairauksilla olisi lopulta vain yksi aiheuttaja – toki eri sairauksissa eri syytekijöiden suhteellinen merkitys on erilainen, mutta en ole vielä löytänyt sairautta, josta olisi tieteellisessä mielessä mielekästä puhua vain yhden aiheuttajan ilmiönä – vastaanottotilanne on esimerkiksi joidenkin infektiosairauksien kohdalla tietenkin toinen asia; esimerkiksi keuhkokuume on siellä bakteerin aiheuttama tauti, joka poistuu toivottavasti asianmukaisella antibioottihoidolla.
Nojatuolispekulaatioissa se kuitenkin palautuu aiheuttajabakteerin ja elimistön oman puolustusjärjestelmän väliseksi kamppailuksi, jossa syyllisen voisi ihan yhtä lailla ajatella olevan liiaan heikosti koulutettu valkosoluarmeija kuin ylivoimaiseksi käynyt, taudinaiheuttamiskyvyllä ja pahimmillaan myös antibioottiresistenssillä toimiva bakteerikolona. Kun asiaa alkaa vielä enemmän pilkkomaan molekyylitasolla, löytyy lisää vastaanottotilanteenkin kannalta jokseenkin relevantteja asioita: pneumokokkilla on solunsa ympärillä sokereista koostuva kuorikerros, jota vastaan ihmisen elimistö puolustautuu mm. B-solujen tuottamilla vasta-aineilla. Tiheään toistuvat pneumokokin soluttautumiset syvälle elimistöön voivat siis olla merkki B-solujen sairaudesta, kuten esimerkiksi harvinaisesta multippelista myeloomasta – kurkussa ja nielussahan se kaverraa muiden streptokokkien kanssa suhteellisen monella meistä.
Yhden geenin mukana periytyvät sairaudet, kuten vahvasti mm. sydäninfarktille vahvasti altistavat perinnölliset rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, ovat yhtäläisiä nekin vain geeninsä suhteen – saisivatko edes eri ympäristössä kasvaneet, kyseistä geenimutaatiota kantavat kaksoset jokseenkin tismalleen samana päivänä ja kellonlyömänä sydäninfarktinsa? Rohkenen epäillä, että mikäli elämäntavat poikkeaisivat radikaalisti toisistaan, niin ainakin pientä eroa taudinkulussa saattaisi olla havaittavissa – tutkimus- tai muutakaan tietoa minulla tosin ei ole.
Biologiset lääkkeet, mikäli ne onnistuvat laajasti lunastamaan lupauksensa hyvin tarkasti kohdennetusta lääkehoidosta, yhdistettynä genomiikan ja metabolomiikan tason diagnostiikkaan voi hyvinkin olla seuraava lääketieteen valtava mullistus, mikäli kyseisten hoitojen kustannukset putoavat siedettävälle tasolle. Olisihan se toki kivaa seuloa jokaisessa terveyskeskuksessa kaikkien potilaiden elämäntavat sekä kaikki markkerit ja geenit sekä sitten aloittaa hoito spesiifisti kohdennetulla täsmälääkkeellä. Yhdelläkään kansanterveyttä julkisilla verovaroilla tuottavalla terveydenhuoltojärjestelmällä ei vain valitettavasti ole ainakaan vielä varaa moiseen – eikä myöskään näytö astekaan ainakaan vielä riitä moiseen toimenpiteeseen.
Tuttuun tapaan mainiota pohdintaa. Joko sulla on oma blogi? 😉
Tuosta LDL:stä; vähän aiheesta ja aiheen vierestä. 🙂 Mitä arvoa sillä mielestäsi on, kun LDL lasketaan Friedewaldin kaavan kautta? Ihmiset valmistautuvat tutkimuksiin vähän miten sattuu, ja tutkimuksia myös otetaan vähän miten sattuu. Lähipäivien dokaaminen saattaa nostaa triglyä reippaasti, ja saatua tulosta käytetään kaavassa. Harvapa näytteenotossa kertoo, että tuli tuossa juopoteltua viikonloppuna reippaammin.
Tai sitten matala triglylukema, mikä antaa kaavan myötä korkeamman LDL:n..!
Olen pohtinut myös kaamoksen vaikutusta lipideihin. Aurinko ei paista ja ihon D-vitamiinisynteesi ei pelitä; puskeeko maksa kolesterolia siksi enemmän?
Moi Paula,
Olen joskus muutamia vuosia sitten selvitellyt asiaa OYS:n kliinisen kemian laboratoriosta ja tuolloin saamani käsitys on se, että ainakin isommissa keskussairaaloissa LDL:n määrittämiseen käytetään ihan suoraa mittausta. Friedewaldin kaava on kliinisesti käytössä tietääkseni vain ehkä jossain pienemmissä paikoissa ja sielläkin henkilökunnan mittausohjeissa huomautetaan että jos triglyt ovat poikkeuksellisen korkeat (tai matalat), näyte tulisi lähettää suoraan määritykseen. En osaa sanoa, kuinka kauan juopottelun triglyvaikutus kestää.. Ellei jollakin lukijalla ole tarkempaa tietoa, en näe syytä olettaa että mittaustavassa olisi suurempia puutteita.
Ylipäätään, mitä paastoamiseen tulee, sen merkitys on viime aikoina kyseenalaistettu. Varsin arvovaltainen asiantuntijakonsensus ehdotti viime vuonna, ettei paastoaminen välttämättä olisi edes välttämätöntä ja että paasto- ja ei-paastonäytteet voisivat molemmat olla ihan käypiä vaihtoehtoja. Toki parasta olisi, että varsinkin lääke- tai elämäntapahoidon vaikuttavuutta seurattaessa olosuhteet olisivat mahdollisimman vakiot. Tämä on kuitenkin varsin yleinen ongelma kaikissa kliinisissä mittauksissa. Ihmisten käyttäytyminen kun tuppaa olemaan joskus kovin arvaamatonta 🙂
En ole lukenut suoraa tutkimusnäyttöä auringonvalon vaikutuksesta kolesterolisynteesiin. Siispä mutuilen. Tässä pitää muistaa, että jokainen elimistön solu kykenee tekemään itse oman kolesterolinsa. Maksan verenkiertoon tuottama kolesteroli on vain varajärjestelmä, joka tukee ehkäpä tiettyjen kudosten (kuten lisämunuaisen kuorikerroksen) hyvin akuutisti kasvanutta kolesterolitarvetta. D-vitamiinin tuotannossa rajoittava tekijä ei siis ole veren LDL-pitoisuus, vaan solun itsensä tuottama kolesteroli ja sen muuntaminen D-vitamiiniksi. Vaalea iho on yleisesti ottaen evolutiivinen sopeutuma vähäisempään auringonvaloon, sillä itse ihossa D-vitamiinisynteesi toimii nopeammin. En kuitenkaan usko että se vaatisi suurempaa kolesterolimäärää veressä.
Toivottavasti vastasin kysymyksiin 🙂
Juu, kyllä vaan, kiitos! 🙂 Muistaakseni tuosta tutkimuksesta prof. Kari Pulkin luennolla joskus kuulinkin. “Ihmisen luonnollinen olotila ei ole paasto. Riskihenkilölle ravinto on metabolinen haaste, ja ei-paastonäyte kuvaa riskiä paremmin.” Kuulostanee siis ihan perustellulta siirtyä osittain ei -paastoon.
Ihmettelen, miksei apoB:n merkitystä enempää korosteta..? Ja sitäkin ihmettelen, mikseivät apolipoproteiinit pikkuhiljaa nouse lipoidimääritysten rinnalle rutiinimäärityksiksi. Anyway; mukavaa, että on ihmettelemisen aiheita! 🙂
Isot rattaat pyörivät hitaasti 🙂 Luulen, että perusmääritykset on hiottu labroissa äärimmilleen kustannustehokkuuden ja luotettavuuden suhteen, että niiden korvaaminen uudella on hidas prosessi. Perinteisistä on myös pitkä kokemus, ne on kaikkien helppo ymmärtää ja raja-arvotkin on tutut. Toisaalta siitäkin on näyttöä, että yksinkertainen ei-HDL-kolesteroli (kokonaiskole miinus HDL) voisi olla ainakin LDL-kolesterolia tarkempi riskin mittari. Siihen keskittyminen ei vaatisi mittaustekniikoiden uusimista.
Mutta joo, nämä ovat kyllä hyviä ihmettelemisen aiheita 🙂
PAULI
Alla olevan lainauksen ja linkin takana olevan jutun perusteella lasken, että PCSK9-lääkkeen kustannusvaikuttavuus on huono.
Investoimalla tämän lääkkeen ostamiseen rahaa 2 x 74 x 14 000 USD = 2,1 mijoonaa taalaa, säästetään yksi sydäninfarkti ja puoli aivoinfaktia. Laskinko väärin ?
There was no significant difference in cardiovascular death or all-cause mortality. The difference in the primary endpoint was achieved through absolute reductions of 1.5% in coronary revascularization (reduced from 7% to 5.5%), 1.2% in MI (from 4.6% to 3.4%), and 0.4% in stroke (from 1.9% to 1.5%).
https://www.medpagetoday.com/cardiology/cardiobrief/63923
Kyllä, hirmuisen kallis lääke on. About 50x kalliimpi kuin geneerinen statiini. Muutkin ovat päässeet samoihin laskelmiin, kuin sinä:
“At Repatha’s current price, it costs $2.4 million to prevent a single heart attack and $7.5 million to prevent a stroke”
Kun vielä huomioidaan julkaisuharha (bias), on kai valitettavasti todettava, että arkielämässä kukaan potilas ei hyötyisi Amgenin PCSK9-lääkkeestä.
Pfizer kai teki johtopäätöksensä ja lopetti oman vastaavan lääkkeen potilaskokeet muutamia kuukausi sitten. Momentum taisi jo mennä. Sääli.
En ole vielä nähnyt näyttöä PCSK9-estäjiä koskevasta julkaisuharhasta. Sitä ilmenee vasta pidemmällä aikavälillä kun lääkkeitä tutkitaan enemmän.
Pfizerin päätös oli aivan oikea, sillä molekyyli oli hyödytön.
Pauli kirjoitti:
…..tarvitsemme parempia mittareita totuuden arvioimiseksi, kuin ihmisten henkilökohtaiset kokemukset. Vaikka niitä olisi tuhansia. Miljoonat amerikkalaiset olivat sitä mieltä, että Trumpista tulisi hyvä presidentti….
…………………………………………………..
Luulenpa, että aliarvioit ihmisten henkilökohtaiset kokemukset? Se saattaa olla kohtalokasta tieteen tulevaisuuden kannalta? Trumpista tuli todellakin presidentti suomalaisen median parjauskampanjasta huolimatta.
……………………………………………….
Pauli kirjoitti:
….tutkimuksessa matkattiin Etelä-Amerikan viidakkoon tarkastelemaan Tsimane-kansan terveyttä. Kyseessä on eristyksissä elävä metsästäjä-keräilijäheimo, jonka ravinnosta yli 70% koostuu hiilihydraateista.
…………………………………………………..
Sääli, ettei löydy enää inuiitteja,jotka elivät lähes rasvalla?
Olen tässä kirjoituksessa listannut syitä siihen, miksi erityisesti terveyteen vaikuttavissa asioissa henkilökohtaiset kokemukset ovat todella ongelmallisia. Kun tähän lisätään kaikki muutkin ajatusvinoumat, loogiset virhepäätelmät ja aistihavaintojen puutteellisuus, on varsin perusteltua epäillä kokemuksia. Oman kokemuksen, muistojen ja ajattelun jatkuva tarkkailu on kriittisen ajattelun kulmakivi.
Wanhan mallin inuiitteja ei enää ole ja vaikka olisikin, heidän ruokavaliostaan ei kannattaisi ottaa mallia. Sen terveellisyys näyttäisi olevan myytti.
Hei!
Osaisitko suositella vastavalmistuneelle terveysalan ammattilaiselle kirjallisuutta liittyen tutkimusten kriittiseen arviointiin? Koen että varsinkin määrällisten tutkimusten arvioinnissa minulla on oppimista. AMK:n tutkimusmenetelmät-kurssi jäi aika laihaksi anniltaan.
Moikka!
Valitettavasti en pysty 🙁 Itse asiassa toivoisin, että pystyisin sillä haluaisin suositella sitä kaikille.. Omat tietoni ovat peräisin lukuisilta käymiltäni kursseilta sekä orastavasta omasta kokemuksestani tieteellisen tutkimuksen parissa. Tiedän kyllä, että tähän aiheeseen liittyvää kirjallisuutta on olemassa mutta en ole koskaan ehtinyt perehtyä niihin sillä tarkkuudella, että uskaltaisin jotain suositella.
Jos alat perehtyä aiheeseen enemmän, jaa toki tietosi vaikka täällä meidän muidenkin kanssa 🙂 Jos löytyy jotain hyviä kirjoja, perehdyn niihin mielelläni itsekin ja pistän jonnekin suosituslistalle.
Tässä yksi;
http://www.vox.com/2017/4/19/15350048/pubmed-publishing-conflicts-of-interest-funding-information
Tuo on mainio uudistus mutta rahoittajien roolin arviointi on tutkimustiedon kriittisessä lukemisessa vain yksi osa. Monissa tapauksissa jopa paljon pienempi, kuin yleisesti luullaan.
Ymmärsin, että Oppija tiedusteli esimerkiksi kattavia oppaita, joissa opeteltaisiin erilaisten tutkimusmenetelmien, tilastollisten analyysien, rakenteiden, sokkouttamisen jne arviointia. Niistä muodostuu kokonaisuuden kriittinen arviointi.
Aiheesta löytyy kyllä muutamia ihan vertaisarvioitujakin artikkeleita, mutta ne voivat olla ensilukemiseksi melko teknisiä. En ole itsekään näitä lukenut tarkemmin, joten en osaa varsinaisesti suositella. Esim:
Critical Appraisal of Scientific Articles
Pikaisella haulla myös jotain hieman populaarimpia tekstejä kuitenkin suht luotettavista lähteistä:
10 steps for evaluating scientific papers
HOW TO CRITICALLY EVALUATE THE QUALITY OF A RESEARCH ARTICLE?
How to Critically Appraise an Article
How to read a scientific paper (huumoria!)
How to (seriously) read a scientific paper (vakavampi versio)
Katsoin linkkejä muutamasta kohtaa. Erityisesti jäi mieleen Science -lehden päätoimittaja Marcia K McNutt. Hän näytti käsittelevän tutkimuksia rutiininomaisesti. Työhön liittyi ammatillinen kaavamaisuus.
Ajattelisin niin, että Oppija ja me muutkin voitaisiin luoda itsekin jotain uutta: Tutkimuksia ja niiden arviointeja lukemalla voi huomata, että tiettyihin tutkimustyyppeihin kiinnitetään erilaisia huomioita. Katsauksia luetaan tietyllä tavalla kuin myös kohortteja tai tapausselosteita. Voisi selvittää, oppia, tai tehdä tutkimusta myös siitä miten tutkimusten arvioitsijat tai kriitikot suhtautuvat näihin eri tutkimustyyppeihin? Hehän nimenomaan tekevät ja muodostavat työkseen tai vapaaehtoisesti Oppijan kysymää kirjallisuutta tutkimusten kriittisestä arvioinnista. En tarkoita sitä, miten valtamedia käsittelee tutkimustietoa.
Eniten arvostan sitä tapaa, miten terveydenhuollon ammattilaiset tuovat tutkittua tietoa esille helposti ymmärrettävään muotoon käyttämällä esimerkkejä kliinisessä potilastyössä tekemistään havainnoista.